Trong điều trị ung thư, ngoài việc bệnh nhân phải chịu những tác động bất lợi từ tế bào ung thư (tế bào ung thư phát triển nhanh, khối u lớn nhanh chèn ép các bộ phận khác), bệnh nhân còn chịu những tác động xấu từ chính những phương pháp điều trị được áp dụng cho bệnh nhân từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong điều trị bác sĩ lẫn bệnh nhân luôn phải nắm được, và luôn có cách xử lý những biến chứng có thể xảy ra trong điều trị ung thư, vì những biến chứng trên có thể lấy đi mạng sống của bệnh nhân trước khi bệnh nhân tử vong do chính khối u. Bài viết xin được đề cập đến các biến chứng thường gặp nhất trong điều trị ung thư để quý bác sĩ và bệnh nhân tham khảo:
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN DO NGUYÊN NHÂN ÁC TÍNH (Superior vena cava syndrome)
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên là kết quả của sự tắc nghẽn dòng chảy qua tĩnh mạch chủ trên. Sự tắc nghẽn có thể do xâm lấn, chèn ép từ bên ngoài tĩnh mạch bởi tổ chức xung quanh như phổi phải, hạch lymphô, các tổ chức khác trong trung thất hoặc do huyết khối trong lòng mạch.
Thời kỳ chưa có kháng sinh thì nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây ra hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Nhưng hiện nay khối u ác tính trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chiếm 90% các trường hợp. Gần đây do việc sử dụng các thiết bị can thiệp vào lòng mạch mà tỷ lệ tắc tĩnh mạch chủ trên do huyết khối có xu hướng tăng lên. Ngoài ra nguyên nhân có thể do các khối u lành tính.
Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán: khó thở là triệu chứng phổ biến nhất, ngoài ra bệnh nhân phàn nàn bị phù mặt, căng tức vùng đầu, triệu chứng này tăng lên khi bệnh nhân cúi xuống, hoặc khi nằm. Các triệu chứng khác như phù tay, ho, đau ngực, nuốt khó. Một số bệnh nhân phù não có đau đầu, lẫn lộn, hôn mê. Khám lâm sàng phát hiện phù mặt, giãn tĩnh mạch vùng cổ, ngực, tay phù, xanh tím.
Chẩn đoán hình ảnh: CT scan có giá trị xác định mức độ và sự lan rộng của tắc nghẽn. Chụp X-quang tĩnh mạch 2 chi trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên và sự lan rộng liên quan đến sự hình thành huyết khối. Phương pháp có ưu điểm xác định được vị trí và mức độ lan rộng của tắc nghẽn, tuy nhiên không cho biết nguyên nhân gây tắc nghẽn trừ khi do huyết khối. Chụp CT scan xoắn với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch 2 chi trên cũng giúp cho chẩn đoán tắc nghẽn mạch chính xác hơn.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh: giúp cho biết nguyên nhân gây tắc nghẽn mạch là lành tính hay ác tính, để có biện pháp điều trị có hiệu quả. Để lấy được mẫu tổ chức, cần phải làm các thủ thuật. Kỹ thuật can thiệp tối thiểu nhất là lấy tế bào đờm, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết hạch ngoại vi, sinh thiết tủy có giá trị chẩn đoán bệnh u lymphô không Hodgkin; kỹ thuật can thiệp sâu hơn như nội soi phế quản, soi trung thất, mở ngực, sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của CT scan.
Điều trị: mục tiêu của điều trị là giảm nhẹ triệu chứng và điều trị nguyên nhân gây bệnh. Điều trị nguyên nhân dựa vào loại UNG THƯ, sự lan rộng của bệnh, các yếu tố tiên lượng, loại mô bệnh học, tất cả đều ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị. Cho tới nay chưa có một hướng dẫn chuẩn nào cho điều trị hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tuy nhiên có một số phương hướng điều trị sau:
– Những bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, đồng thời có triệu chứng khò khè, tổn thương đường hô hấp, chèn ép hệ thần kinh trung ương, được khuyến cáo đặt stent tĩnh mạch, sau đó xạ trị.
– Những bệnh nhân đang được xạ trị cấp cứu do u chèn ép đường thở, nên sử dụng liều cao corticosteroid trong thời gian ngắn, để làm giảm viêm, phù nề.
– Những bệnh nhân có khối u ác tính nhạy cảm với hoá chất chưa được chẩn đoán trước đây như UNG THƯ phổi tế bào nhỏ, u lymphô không Hodgkin, u tế bào mầm, UNG THƯ vú nên hóa trị, nếu bệnh nhân có triệu chứng chèn nặng ta nên đặt stent trước khi hóa trị.
– Những bệnh nhân UNG THƯ phổi không phải tế bào nhỏ mà trước đấy không được chẩn đoán, nên đặt stent trước, sau đó xạ trị đơn thuần, hoặc phối hợp đa mô thức.
Đối với những bệnh nhân trước đây đã được điều trị hiện tái phát hoặc tiến triển và có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, nên đặt stent trước, sau đó điều trị nguyên nhân sau.
Đối với những bệnh nhân đã được đặt stent, nên sử dụng thuốc chống đông kéo dài với liều thấp warfarin.
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TUỶ SỐNG (spinal cord compression)
Đây là một tai biến thường gặp trong UNG THƯ, nó gây đau đớn và có thể gây mất các chức năng thần kinh không phục hồi được. Khi có tổn thường nguyên phát di căn đến cột sống gây chèn ép tuỷ sẽ gây ra hội chứng này. Ở người lớn phần cuối cùng của tuỷ sống tương đương mức đốt sống thắt lưng 1, dước mức này là đám rối thần kinh thắt lưng cùng tạo lên tổ chức đuôi ngựa trôi nổi trong dịch nào tuỷ. Nếu các tổn thương đốt sống, tuỷ sống phần trên mức thắt lưng 1 thì nguy cơ tổn thương gây chèn ép tuỷ sẽ cap hơn. Các UNG THƯ thường gặp di căn cột sống là UNG THƯ tiền liệt tuyến, UNG THƯ vú, UNG THƯ phổi, ngoài ra UNG THƯ thận, u lympho không Hodgkin, đa u tuỷ sống
Triệu chứng: đau lưng có tính chất lan tỏa tại vùng đốt sống bị tổn thương chiếm 90% các trường hợp, yếu cơ có thể do bệnh nhân cảm nhận, hoặc do thăm khám phát hiện của thầy thuốc chiếm 75%. Người thầy thuốc phải đánh giá khai thác được yếu cơ trong thời gian bao lâu, vài ngày, vài giờ. Nếu tình trạng yếu cơ nhanh cần phải phối hợp khám bác sĩ ngoại khoa thần kinh, các nhà xạ trị để có biện pháp điều trị gấp, tránh các tổn thương thần kinh không phục hồi. Một số tổn thương tủy sống đoạn thấp có thể gây rối loạn cơ tròn bàng quang, trực tràng gây bí đái, bí ỉa. Rối loạn cảm giác, dị cảm, mất cảm giác cũng thường gặp.
Chẩn đoán: MRI là phương pháp chẩn đoán hiệu quả nhất, tuy nhiên CT scan cũng có giá trị cao. X-quang thông thường, xạ hình xương chỉ có giá trị xác định có tổn thương đốt sống, không phát hiện được tủy sống có bị ảnh hưởng không.
Điều trị:
Corticosteroid phải được bắt đầu sớm khi phát hiện có dấu hiệu chèn ép tủy. Để giảm triệu chứng phù nề tủy có thể sử dụng dexamethason 10mg, sau đó 4-6mg/6 giờ, cho tới khi bắt đầu xạ trị.
Xạ trị được khuyến cáo càng sớm, càng tốt khi đã có chẩn đoán là có hội chứng chèn ép tủy. Liều xạ trị thường từ 40-45Gy, 2-2,5Gy/ngày. Đáp ứng với xạ trị không chỉ phụ thuộc vào mức tổn thương tủy, khoảng thời gian có triệu chứng mà còn phụ thuộc loại tế bào ác tính như lymphô, đa u tủy, bệnh thuộc huyết học, UNG THƯ vú, UNG THƯ phổi tế bào nhỏ nhạy cảm hơn so với UNG THƯ biểu mô tuyến của đường tiêu hóa, thận.
Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng ở một số trường hợp như xuất hiện dấu hiệu thần kinh xâu đi trong quá trình xạ trị: thân đốt sống bị xẹp, lún… Trong phần lớn các trường hợp phẫu thuật để lấy bỏ tổn thương, sau đó cố định cột sống nhằm cải thiện triệu chứng đau và chức năng vận động.
Điều trị hệ thống: chỉ áp dụng cho một số UNG THƯ nhạy cảm với hóa trị liệu như bệnh Hodgkin, u lymphô không Hodgkin, u nguyên bào thần kinh, u tế bào mầm, UNG THƯ tiền liệt tuyến, UNG THƯ vú.
Bisphosphonat có giá trị trong UNG THƯ vú, đa u tủy xương.
PHÙ NÃO (CEREBRAL EDEMA)
Phù não trong UNG THƯ là tình trạng tăng thể tích não, tăng áp lực trong hộp sọ do các tổn thương di căn đến não phát triển tăng thể tích, ngăn cản sự thoát dịch não tủy, hình thành nhiều các mạch máu mới.
Tổn thương não do di căn thường biểu hiện qua một số triệu chứng thần kinh như đau đầu, thay đổi trạng thái tâm lý, rối loạn thị lực, liệt các dây thần kinh sọ não, bất thường cảm giác và vận động, đặc biệt tụt kẹt thân não dẫn đến mất ý thức, cứng gáy, liệt nửa người, rối loạn hô hấp rồi dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Chẩn đoán hình ảnh: MRI là lựa chọn đầu tiên, nó có giá trị hơn CT scan trong phát hiện tổn thương và mức độ phù não.
Điều trị:
Corticosteroid: Khi đã xác định được phù não ta phải tiến hành điều trị chống viêm mạnh bằng dexamethason 10-20mg tiêm tĩnh mạch, sau đó dexamethason 6mg, 4 lần/ngày.
Tham khảo thuốc Synacthen điều trị phù não
Manitol: một số tình trạng bệnh nhân phù não nặng có thể dẫn đến đe dọa tính mạng do tụt hạch nhân tiểu não, thì chúng ta phải nhanh chóng cho truyền tĩnh mạch manitol 50-100g (dung dịch 20-25%) trong thời gian 30 phút, sau đó có thể nhắc lại sau 6 giờ, đồng thời những bệnh nhân này phải được đặt nội khí quản, để đạt được sự thông khí, trao đổi ôxy tốt giảm áp lực carbon dioxide 25-30mmHg để giảm áp lực nội sọ.
Xạ trị chỉ áp dụng cho các bệnh nhân ở trạng thái ổn định, nhằm mục đích giảm thể tích khối u. Xạ trị hiện nay có thể áp dụng xạ gia tốc, hoặc các loại máy chuyên dụng như gammaknife, Cyberknife như 1 loại dao phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Tài liệu tham khảo
- Cairo, MS, Bishop, M. Tumour lysis syndrome: new therapeUng thưic strategies and classification. Br J Haematol 2004; 127:3.
- Hande, KR, Garrow, GC. AcUng thưe tumor lysis syndrome in patients with high-grade non-Hodgkin’s lymphoma. Am J Med 1993; 94:133.
- Coiffier, B, Altman, A, Pui, CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 2008; 26:2767.
- van den Berg, H, Reintsema, AM. Renal tubular damage in rasburicase: risks of alkalinisation. Ann Oncol 2004; 15:175.
- Boles, JM, DUng thưel, JL, Briere, J, et al. AcUng thưe renal failure caused by extreme hyperphosphatemia after chemotherapy of an acUng thưe lymphoblastic leukemia. Cancer 1984; 53:2425.
- Kanfer, A, Richet, G, Roland, J, Chatelet, F. Extreme hyperphosphataemia causing acUng thưe anuric nephrocalcinosis in lymphosarcoma. Br Med J 1979; 1:1320.
- Seegmiller, JE. Xanthine stone formation. Am J Med 1968; 45:780.
- Band, PR, Silverberg, DS, Henderson, JF, et al. Xanthine nephropathy in a patient with lymphosarcoma treated with allopurinol. N Engl J Med 1970; 283:354.
- DeConti, RC, Calabresi, P. Use of allopurinol for prevention and control of hyperuricemia in patients with neoplastic disease. N Engl J Med 1966; 274:481.
- Hande, KR, Hixson, CV, Chabner, BA. Postchemotherapy purine excretion in lymphoma patients receiving allopurinol. Cancer Res 1981; 41:2273.
- LaRosa, C, McMullen, L, Bakdash, S, et al. AcUng thưe renal failure from xanthine nephropathy during management of acUng thưe leukemia. Pediatr Nephrol 2007; 22:132.
- Pais, VM Jr, Lowe, G, Lallas, CD, et al. Xanthine urolithiasis. Urology 2006; 67:1084.
- Garcia Monaco, R, Bertoni, H, Pallota, G, et al. Use of self-expanding vascular endoprostheses in superior vena cava syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:208.
- Wilson, LD, Detterbeck, FC, Yahalom, J. Clinical practice. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med 2007; 356:1862.
- Schechter, MM. The superior vena cava syndrome. Am J Med Sci 1954; 227:46.
- Yellin, A, Rosen, A, Reichert, N, Lieberman, Y. Superior vena cava syndrome. The myth-the facts. Am Rev Respir Dis 1990; 141:1114.
- Rice, TW, Rodriguez, RM, Light, RW. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore) 2006; 85:37.
- Chee, CE, Bjarnason, H, Prasad, A. Superior vena cava syndrome: an increasingly frequent complication of cardiac procedures. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007; 4:226.
- Schraufnagel, DE, Hill, R, Leech, JA, Pare, JA. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency? Am J Med 1981; 70:1169.
- Markman, M. Diagnosis and management of superior vena cava syndrome. Cleve. Clin J Med 1999; 66:59.
- Armstrong, BA, Perez, CA, Simpson, JR, Hederman, MA. Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:531.
- Salsali, M, Cliffton, EE. Superior vena caval obstruction in carcinoma of lung. N Y State J Med 1969; 69:2875.
- Rowell, NP, Gleeson, FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:338
- Dombemowsky, P, Hansen, HH. Combination chemotherapy in the management of superior vena caval obstruction in small-cell anaplastic carcinoma of the lung. Acta Med Scand 1978; 204:513.
- Spiro, SG, Shah, S, Harper, PG, et al. Treatment of obstruction of the superior vena cava by combination chemotherapy with and withoUng thư irradiation in small-cell carcinoma of the bronchus. Thorax 1983; 38:501.
- Sculier, JP, Evans, WK, Feld, R, et al. Superior vena caval obstruction syndrome in small cell lung cancer. Cancer 1986; 57:847.
- Urban, T, Lebeau, B, Chastang, C, et al. Superior vena cava syndrome in small-cell lung cancer. Arch Intern Med 1993; 153:384.
- Loblaw, DA, Laperriere, NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: An evidence-based guideline. J Clin Oncol 1998; 16:1613.
- Schiff, D, O’Neill, BP, Wang, CH, O’Fallon, JR. Neuroimaging and treatment implications of patients with multiple epidural spinal metastases. Cancer 1998; 83:1593.
- Loblaw, DA, Laperriere, NJ, Mackillop, WJ. A population-based study of malignant spinal cord compression in Ontario. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003; 15:211.
- Bach, F, Larsen, BH, Rohde, K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien) 1990; 107:37.
- Constans, JP, de Divitiis, E, Donzelli, R, et al. Spinal metastases with neurological manifestations. Review of 600 cases. J Neurosurg 1983; 59:111.
- Schiff, D, O’Neill, BP, Suman, VJ. Spinal epidural metastasis as the initial manifestation of malignancy: Clinical features and diagnostic approach. Neurology 1997; 49:452.
- Cole, JS, Patched, RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008; 7:459.